前几天门诊来了个戴着厚厚眼镜的妈妈，急切的说：“杨医生，学校要评优秀学生奖，我女儿读书一直很好，老师也很喜欢她。但是因为我和孩子爸爸都是高度近视，孩子从小学一年级开始就近视了。按照学校的评优条件，要求裸眼视力4.8以上，你能不能帮忙开个证明，证明眼睛没问题，好让她拿奖啊？”
虽然我很同情这对母女，但医生的职业操守是不允许我们违背客观事实开虚假医疗证明的。事后，我和同行小伙伴交流，发现都遇到过类似问题。
把裸眼视力作为“优秀学生”甚至“三好学生”的评选标准之一真的合理吗？在回答这个问题前，让我们简单换位思考下。随着儿童近视率的逐步增高，近视发病年龄的不断提前，焦虑的不光是家长还有老师。想象一下，一个班的孩子虽然学习成绩名列前茅，但是全部都戴着近视眼镜，班主任以及学校领导也会有不小压力。毕竟青少年的近视防控，已经提升到国家战略层面。
一边是学业压力，一边是近视防控目标，夹在中间的老师的难处，可想而知。学校通过制定各种奖励制度来鼓励孩子改善用眼生活习惯，从而降低近视发病率、减慢近视进展速度的初心是可以理解也是可行的。但是单纯用裸眼视力去衡量孩子近视控制情况，从而决定孩子的相关奖励，杨医生个人认为是不太合理甚至有失公正的。
为何这么说呢？首先，我们先来看下裸眼视力的标准定义：在不借助任何辅助设备（框架眼镜、隐形眼镜、注视器等）的帮助下，能够分辨二物点间最小距离的能力。
而产生视力的基本原理是外界光线照射到物体上经过反射到达我们的眼睛。我们眼睛的屈光系统（主要是角膜、晶状体）要先将光线准确汇聚到视网膜上形成一个清晰的图像，接着视网膜上的感光细胞通过一系列生物电—化学反应将这些光信号通过视神经传达到我们的大脑视皮质。而大脑的视皮质最后负责解读并还原这些信号从而能够识别视网膜上的图像，最后我们就能够看清楚东西了。
简单的说要达到一个正常裸眼视力有三大前提要素：1.视网膜成像清晰2.视神经信号传导通畅3.大脑视皮质层识别处理信号功能正常。任何一个地方出现问题，都会引起裸眼视力的异常。而除了我们熟悉的近视外，高度远视、散光、先天性白内障、视神经病变、大脑视皮质病变损伤等等原因都会引起裸眼视力的下降，而其中很多是先天性因素造成的，和孩子的后天生活用眼习惯并无太大关系。假设同学A品学兼优，体育成绩也很突出，但因为先天性的高度散光，导致裸眼视力较差，从而失去了评优的机会，这是不是一种遗憾和不公呢？
一种较为罕见的先天性遗传疾病：Stargardt病就会对视力造成不可逆的影响
图片来源：MariaVittoriaCicinelli.MonitoringandManagementofthePatientwithStargardtDisease.ClinicalOptometry:–
可能有人会觉得我前面提到的只是少数情况，大部分孩子裸眼视力不好还是因为近视导致的。即便如此，同样是近视的孩子也会因为一些先天的因素导致防控效果天差地别。研究发现如果父母双方都是高度近视（度以上），那么他们的孩子近视发病率会比父母没有近视的孩子高3~6倍，近视增长的速度也会快很多。所以，对于一个父母不近视，眼轴较短的孩子，一年近视增长75度可能并不算防控效果好。但对父母是高度近视，眼轴很长，年龄很小就开始近视的孩子，一年进展75度，已经算防控效果不错了。
而体质相似的近视孩子，随着不同的医疗干预方式，效果也会不一样。比如大量研究发现，使用角膜塑形镜（OK镜）的孩子近视防控效果明显好于单纯佩戴框架眼镜的孩子。但是角膜塑形镜相对较高的使用成本（每年约一万元左右）并不是每个家庭能够负担的起的。所以，从某个角度来说，是不是经济条件好，能够负担的起更好近视防控医疗手段的孩子，就比那些经济条件一般，只能配戴普通框架眼镜的孩子更有机会拿优秀学生奖呢？
角膜塑形镜是目前延缓近视进展的主流手段之一
此外，单纯拿裸眼视力作为优秀学生的评判标准还会引发其他问题。因为查视力是一个非常主观的检查方式，其结果的判定完全依靠被测者的自我判断，没有其他客观的辅助监督方式。所以，孩子可以通过各种“作弊方式”来提高自己的裸眼视力。门诊很多小患者和我“告状”说，有同学为了评选优秀，在检查时把整张视力表都背了下来。有的为了裸眼视力达标，早早的配了角膜塑形镜。更有些夸张的，在检查当天佩戴隐形眼镜。反正为了一个好的裸眼视力，不少学生和家长用尽各种偏方，尝试各种歪门邪道。最后，老老实实检查视力的诚实守信的孩子被刷了下来，通过各种舞弊方式达到视力要求的孩子却当选了所谓的“优秀学生”，这是多么的讽刺？这是不是变相的教会我们的孩子为达目的可以不择手段，可以违背基本的诚信道义呢？
近视防控到底要不要纳入学生的评优体系？
杨医生个人认为，无论从国民素质还是孩子的眼健康考虑，为了增强孩子对近视防控的重视，增强其主观能动性，将近视防控和评优奖励机制相关联，都是有必要的。但是，这套奖惩机制必须结合眼科医疗人员的专业建议，制定的更加合理、完善、公平，而不是几个非专业人士想当然的拍拍脑袋就定了。影响近视防控的因素有很多：遗传因素、用眼习惯、生活环境、干预方式、经济条件等都有关系。而在我们眼科医生业内，关于近视防控，有一个非常流行的说法：“个性化”。每个孩子因为个体差异，选择近视防控的方式会不同，而最后的效果也会不同。
所以，建议学校可以和正规的医疗机构联合，通过医学验光、测量眼轴、眼底视网膜检查来全面客观的评估孩子的近视进展情况。同时，根据家族史、眼部先天结构、医疗干预方式，将孩子进行合理分类，制定更加个性化的打分方式。比如，在选择同样的近视防控方式的前提下，父母是高度近视，眼底视网膜不太好的孩子，只要眼轴每年增长控制在0.2~0.25mm以下，近视度数增长控制在每年75度以内就可以评优，而对那些父母没有近视，眼底视网膜正常的孩子，眼轴每年增长需要控制在0.1~0.15mm以下，近视度数增长在25~50度以内才能评优。这样，才能让学生和家长把注意力真正放在有效的近视防控上，而不是去弄虚作假“提高”裸眼视力。
使用“云夹”等装置监测孩子的用眼习惯也可以作为评估标准之一
来源：LongboWen.ZhikuanYang.AnObjectiveComparisonofLightIntensityandNear-VisualTasksBetweenRuralandUrbanSchoolChildreninChinabyaWearableDeviceClouclipTVSTVol.8No.6Article15
最后，杨医生想说，孩子近视有其主观因素，但同时也有很多客观无法避免的原因。虽然部分学校的初衷和良苦用心值得肯定，但是片面一刀切的用裸眼视力作为“优秀学生”的评选标准，不仅会让孩子和家长偏离近视防控的初衷，同时也会变相的给因客观因素近视的孩子带来巨大的压力，使他们失去很多被人认可的机会。希望不久的将来，会有更加合理完善的近视防控奖励制度出台，让孩子和家长把精力重心真正放在防控近视的持久战上。
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