斜视做了手术后又斜,还可以手术吗

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简要病史

?女，20岁，出生后3个月发现左眼外斜视，

?5岁时行双眼斜视矫正术（双眼外直肌后退术），术后逐渐出现左眼内斜。

?无复视，无歪头视物。

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专科检查（术前）

·裸眼视力：OD:0.2OS:0.25

·快速散瞳验光：

OD:-3.25DS=1.0-

OS:-0.75DS/-4.50DC*°=0.7

·眼位与眼球运动：

1.多左眼内斜20-25°，可交替内斜。左眼注视时，右眼内斜25-30°上斜10°-15°（图1）；

2.向上注视时内斜15°，向下注视时内斜30°-35°，左眼内转亢进+2，外转不足-4，左眼单眼外转不足-2（图2）；

3.半透明板下，双眼均有上飘（+）(图3)；

·眼底照相：左眼外旋明显，右眼外旋12.04°，左眼外旋21.49°（图4）。

·双眼颞侧球结膜疤痕，前节（-）；

·三棱镜交替遮盖试验（PD）：

RET’cc50+12R/L30

LET’cc50+12

图1.二方位眼位照相：多左眼内斜20°-25°，可交替内斜；左眼注视时，右眼内斜25-30°，上斜10°-15°。

图2.九方位眼位照相：向上注视时左眼内斜15°，向下注视时左眼内斜30°-35°，左眼内转亢进+2，外转不足-4，左眼单眼外转不足-2。

图3.半透明板眼位照相：半透明板下可见双眼均有上飘（+）

图4.眼底照相：右眼外旋12.04°，左眼外旋21.49°。

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诊断及治疗方法

诊断：1.双眼连续性内斜视

2.左眼弱视（屈光参差+斜视性）

3.双眼分离性垂直偏斜

4.双眼屈光参差

5.双眼屈光不正

手术方案：双眼外直肌探查前徙术+左眼外直肌、下斜肌粘连分离术。

术中探及左眼外直肌原肌止端于角膜缘后5.5mm,现肌止点位于角膜缘后17mm，外直肌下移1/2肌宽；外直肌与下斜肌在下斜肌肌止处粘连。分离两者的粘连，将外直肌前徙至角膜缘后5.5mm（前徙11.5mm），上移1/2肌宽。探查右眼外直肌原肌止端于角膜缘后6mm，现肌止点位于角膜缘后12mm，无垂直移位。将外直肌前徙至角膜缘后7mm处（前徙5mm）。

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专科检查（术后）

术后第一天

·患者自觉左眼视物倾斜，外观较术前改善。

·多左眼外斜15°-20°R/L5°-10°，向上注视时外斜25-30°，向下注视时外斜5-10°左眼注视：右眼外斜20°R/L15°（图5，图6）

·眼球运动：双眼球运动，左眼内转-1，内上转-1，外上转-2（图6）

·左眼单眼运动正常（图7）。半透明板，右眼上斜5-10°。

·术后眼底照相：右眼外旋9.75°，左眼外旋27.92°（图8）。

·双马氏杆：右眼0°，左眼ex3°，右眼抑制。

·三棱镜+交替遮盖试验（PD）：

RXT’cc30R/L35

LXT’cc20R/L30

图5.术后二方位眼位照相：多左眼外斜15°-20°R/L5°-10°，左眼注视时，右眼外斜15°，R/L15°。

图6.术后九方位眼位照相：向上注视时外斜20-25°，向下注视时外斜5-10°，左眼内转-1，内上转-1，外上转-2。

图7.术后左眼九方位眼位照相：左眼单眼运动正常

图8.术后眼底照相：右眼外旋9.75°，左眼外旋27.92°。

术后一个月

镜下：

双眼可正位，左眼注视时，右眼上斜10-15°（图9）。

向上注视时，左眼外斜10°右眼上斜5-10°，向下注视时，双眼正位（图10）。

图9.术后1个月二方位眼位照相：眼位可正位，左眼注视时，右眼上斜10°~15°。

图10.术后1个月九方位眼位照相：左眼内转+1，外转-1，内上转-1，外上转-2。

·三棱镜+交替遮盖试验（PD）：

LXT`cc0RXT`cc5RHT10

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病例分析

1.外斜视矫正后出现的继发性（secondary）或连续性(consecutive)内斜视，是临床上常见的外斜视手术过矫所致，后者通常指外斜手术后眼位保持一段时间正位后，逐渐出现的内斜视。婴幼儿型外斜、屈光参差、单眼弱视、双眼视功能不良、外直肌后退术后外转功能不足是发生连续性内斜视的危险因素。本例患者出生3个月发现斜视，考虑为婴幼儿型外斜视，本次手术前双眼均有DVD，双眼视功能不良，是发生连续性外斜危险因素。左眼外转不足-2，术中探及左眼外直肌附着于角膜缘后17mm，有明显的向后滑脱，可以解释外转不足与内斜的原因。

2.斜视手术相关的眼外肌异常移位一般分为术中丢失（lost）,术后滑脱（slipped）,牵拉瘢痕综合征（stretchedscar），本例患者术中探查外直肌止端未见明显瘢痕组织，仅附止点后徒明显，考虑为术后滑脱（slipped）。一般认为与手术中缝合技术和使用可吸收缝线相关，采用不可吸收缝线可以减少肌肉滑脱的机会。

3.本例患者继发垂直斜与V征的原因可能主要存在于以下因素。左外直肌滑脱并向下移位，引起左眼下斜，上转不足；向后滑脱的外直肌与下斜肌发生粘连，使眼球上转时，由于粘连疤痕和外直肌下移的作用，使眼球外转增强，出现V征。

4.本例通过前徙复位左眼外直肌，消除了左眼外转不足。但在术中探查外直肌时，发现外直肌与下斜肌纤维粘与外直肌粘连（图11），尽管进行了充分分离，但左外直肌前徒并向上移位1/2肌宽时，仍会出现粘连的下斜肌呈L型向前移位，再次进行分离，使下斜肌尽量保持在原来正常走行。术后眼球运动仍可见左眼内上转不足-1，外上转-2，眼位仍有小V征倾向。外直肌与下斜肌之间的联系很难被充分分离，主要由于外直肌长期滑脱后挛缩后致，可尝试用可吸收的止血海绵作为填充分离物，放置于下斜肌与外直肌之间。图-11左眼外直肌探查：左外直肌（黑箭头）附着于下斜肌（白箭头）止端处，与下斜肌有粘连（左图）；小斜视钩钝性分离外直肌与下斜肌。

图11.左眼外直肌探查：左外直肌（黑箭头）附着于下斜肌（白箭头）止端处，与下斜肌有粘连（左图）；小斜视钩钝性分离外直肌与下斜肌。

5.患者术后第一天，眼位呈过矫20-25PD，术后一个月时外斜的眼位回退，第一眼位正位。双侧外直肌前徙时，由于外直肌后退或滑脱后肌肉长度变短，舒张伸展性差，因此复位后容易产生较强的张力，导致术后早期过矫。但肌肉会随时间延长，慢慢重新出现长度适应而延长，加之术前内斜产生的内直肌挛缩（左眼内转亢进），眼位多数会出现回退。但双眼视功能不良者，也容易出现外斜过矫，再手术又出现内斜过矫。