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.01.09
前言
在年国家级继续医学教育项目《儿童视力与眼病早期筛查干预技术学习班》中，医院的朱德海教授为我们带来了《共同性内斜视的诊断和治疗原则》的主题演讲，下面是朱德海教授演讲的主要内容。
朱德海
副主任医师，眼科学博士
医院小儿眼科、卫生部全国弱视斜视防治指导中心副主任医师
中国妇幼保健协会儿童眼保健分会专家组成员
中国中西医结合学会眼科专业委员会全国眼肿瘤协作组委员
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前面的话
谢谢李主任的介绍，各位同仁上午好！今天的课讲的是内斜的诊断与治疗原则。水平斜视包括内斜和外斜，通过这节课希望大家能够了解到，尽管都是水平斜视，内斜与外斜的处理是不同的。
这节课主要分为三个部分，首先是内斜视的定义，其次是常见类型，最后讲一下治疗原则。
01
内斜视的定义
刚刚已经简单的说了一下，内斜与外斜视是通过视轴的偏斜方向来分类的，这两个水平斜视，一个偏向内侧，一个偏向外侧，从定义上看起来非常的接近，但是它们的处理原则有一些不同的地方。
这张图是临床中最常用的一种检查方式，角膜映光法，用点光源的手电筒一照，如果两个小亮点在角膜的正中央，排除Kappa角的情况下，这时候基本确认它是正位。下面的这个呢，映光点偏向角膜的颞侧源，我们就说它是一个内斜，外斜的话映光点在角膜的鼻侧源。实际上，这种检查方法非常实用，但是它查的主要是显斜，如果是隐斜的话，这种方法就不能一下子查出来。
病因与发病机理
它的病因与发病机理，作为共同性斜视来讲，常见的发病原因如下：
1、神经支配：内融合力或者集合功能过强
2、解剖因素：眼外肌、韧带
3、屈光不正：未经矫正的中高度远视
共同性内斜视
共同性内斜视是根据什么进行分类的呢？我们知道斜视根据不同的分类标准有不同的分类。共同性斜视与非共同性斜视是根据斜视的形态方式来分类的。非共同性斜视还包括麻痹性的，线性的。
1、共同性斜视指的是：所有注视方向所查的视轴偏斜角度一致，简单来说就是各个方向的斜度是一样的。一般来讲，三棱镜综合的时候，小于5个棱镜度，也就是内斜视角度在各个方向的偏斜角度是5个棱镜度之内，那么我们就把这种斜视叫做共同性斜视。
2、注视方向。要注意检查前、上、下、左、右、右上、右下、左上、左下共九个方向的斜视度。
3、历史名称。在以前共同性内斜视也叫做共转性内斜视。不过现在都不大叫这个称号了。
假性内斜视
提到内斜视，我们临床特别是小孩子，非常容易遇到假性内斜视。大家回想一下，把手电筒打在角膜的正前方，看到角膜映光点在正中央的时候，这时候我们就认为他是一个正位。但是如果有Kappa角，用角膜映光法是不能准确检查的，需要配合遮盖。
我们看一下什么是Kappa角，就是视线轴与眼轴的夹角。物体与黄斑中心凹的连线就是视线轴，如果视线轴与眼轴有微小的夹角，就是Kappa角。
如果我们用角膜映光法查的时候，发现这个映光点在角膜缘的鼻侧，这个时候去遮盖，它不动，就是正Kappa角。如果映光点在颞侧，遮盖不动，这个就叫做负Kappa角。
Kaapa角
1、负Kappa角，容易给人一种假性内斜视的外观，因为映光点在颞侧，显得眼睛就靠里了。
2、鉴别诊断：遮盖试验，斜视-眼球运动，Kappa角-不动。
从理论上讲，是很容易的。但是在实践中，我们给小孩子检查的时候，有时候做映光的时候小孩还能配合，但是你把遮盖片往小孩子眼前一挡，小孩子就会有种恐惧感。那我们怎么做呢，我们一般是这样的，把这几根手指搭在小朋友的头上，我的拇指基本上就能对小朋友的视线起着遮挡的作用，这样看起来就好像与小朋友玩似的。然后迅速的观察小朋友，鉴别到底是Kappa角导致的假性内斜视的外观还是真正的斜视。
内眦赘皮
这种情况在临床上很多见，这种是内眦赘皮。作为患者，一般都会说，别人都说这小孩两只眼睛靠得特别近。这时候用角膜映光法就会很容易查出，从图上可以看出，这个小孩的角膜上的映光点恰好在正中央，如果再配合遮盖试验，那么基本上就可以确定不是斜视。但是他的外观就特别像斜视。
02
常见的内斜视类型
前面与大家讲解的是临床上常遇到的内斜视以及假性内斜视。接下来，我们就看一下常见的内斜视有什么类型。
第一个要讲的是调节性内斜视，在斜视的处理中，提到内斜视的时候，我们特别强调调节性。为什么这么说呢？如果你不给他很好的验光，不给他调节性的处理，那么你做了手术，后果是很严重的。这点和外斜视不一样的，在外斜中，调节的因素没有像内斜那么严重。我们调节性的内斜视分为屈光调节和非屈光调节；其次还有部分调节性内斜以及非调节性内斜，其中非调节性内斜，我们重点讲讲先天性内斜视以及急性共同性内斜视；另外微小内斜视以及继发性内斜视，我也会给大家简单讲讲。
内斜视特点
开头我们也有说，我们理解内斜视，要与外斜视比较对照去理解。
1、内斜视的第一个特点就是，大多没有间歇期，间歇期比较短，恒定性，对双眼单视功能损害重。而外斜视大多是有间歇期的，临床上经常说间外，但是很少人有说间内的。外斜视对双眼单视的功能损害比较小，因为外斜有间歇期，在它正位的时候，双眼单视功能是能够发育的。
2、第二点就是内斜视和屈光关系密切，但是外斜视很少有提与屈光的关系密切。
3、第三点就是合并弱视更常见，我们学习弱视的时候，有提到斜视性弱视，这个斜视性弱视主要是内斜导致的弱视，很少有外斜导致的斜视性弱视。
4、第四点是大多需要早期手术。为什么需要早期手术呢？因为他对双眼单视的损害比较严重。与外斜是不一样的。
屈光调节性内斜视
1、看一下屈光调节性内斜视，这一类的斜视发病年龄2-3岁居多。很多家长反应，在孩子小的时候没有发现问题，待孩子2-3岁的时候，玩着小玩具的时候，或者盯着自己的小饭碗吃饭的时候，就发现孩子眼睛斜了。看远处的时候或者出去玩的时候会好点。为什么会在这个年龄段发病呢？这和我们的眼睛的调节功能和集合功能有关系。我们到2-3岁年龄的时候，正是我们调节性以及集合性最活跃的年龄段，所以说这个年龄很容易发生调节性的内斜视。如果小孩配合的话，你可以用眼底镜给他看看，你会发现孩子经常用远视来看清，经过散瞳验光你可以发现，大多数是中高度的远视。并且戴镜后斜视消失。
2、内斜视诊疗的注意点：强调阿托品散瞳、远视足矫、不能手术。
3、病因：未经矫正的远视。
通过以下图片可以看到，不戴眼镜是内斜的，戴眼镜之后就完全正位。完全屈光调节性内斜视在我们临床上还是比较多见的。
非屈光调节性内斜视
非屈光调节性内斜视还有一个名字叫做高AC/A。
1、定义，看近大于看远，与未矫正的远视无关，与高AC/A有关，正常的调节带来的集合过量了。与屈光调节性内斜视不同的是，非屈光调节性内斜视看近的斜视度大于看远的斜视度，用三棱镜综合的话，一般大于15个棱镜度。而屈光调节性内斜视则是看近看远的斜视度都差不多。
2、屈光特点，远视、正视、近视。
3、斜视角的特点是看近的斜视度大于看远的斜视度。
4、治疗，经典的治疗方法是用双光镜，但是现在国内外，真正用双光镜治疗有意义的不多，用它的发病机理来讲，用双光镜治疗特别合适，但是对小孩子来说，双光镜下面屈光度大的，你让小孩看近，让他朝下面的角度来看，对于小孩来讲是不容易的，对于成人来讲可以；这些年出了渐进多焦，渐进多焦可以用，但是对于这类斜视来讲，你戴渐进多焦与戴普通的远视眼镜差别不大。主要的原因是因为小孩子活动度比较大，他不可以认认真真的把下面的角度找着看，再加上小孩子眼镜稍微往下一垂，那个焦点就不是我们设想那样，但是这些方法都是可以运用的。最终高AC/A还是需要手术治疗。
5、难点，手术量的设计。我们都知道，这类的斜视看近的斜视角比较大，我们经常会查到，看近的斜视角有30、40度，看远的斜视角经常是15、20度。那么如果你按照看近的斜视角设计手术量，那么看远的你是不是就会过了？如果你按照看远的斜视角设计手术量的话，看近的显然不够。推荐的手术量设计是以看近的为主，结合看远斜视度的差异，适当的以近为主，结合远的稍稍缩小一点，大约缩小多少呢？我的经验是缩小0.5mm左右。举个简单的例子来讲，假如看近是40度看远是20度，按照看近40度来设计，我们可能会设计一个双内直肌后徙5mm，这时候看远是20度，那么我就后徙4.5mm，在原来基础上小一些。也有一些学者推荐说，高AC/A类斜视，它的特征就是看近的斜视角大，看近的斜视角大，对内直肌的损害也大，就按照看近的足量设计，他认为这样看远就不会出现外斜，实际上不全是的。实际上这样设计的话，有的还是会出现外斜。
部分调节性内斜视
1、部分调节性内斜视相对于调节性内斜视来说好一点。它的特征与屈光调节性内斜视的特征差不多，都是发病年龄2-3岁居多，合并中高度远视，不一样的是戴镜后斜视角变小但不消失。
2、临床注意：阿托品散瞳、远视足矫，手术矫正戴镜后剩余的斜视角。这个在临床上做患者教育的时候一定要说明白，做的斜视度是你戴镜之后剩余的斜视度，不是说你做完手术就可以摘镜了。并且强调戴镜也是非常重要的，即使术后也需要好好戴镜。
未完待续......