作者：首都医科医院呼吸康复中心姜宏英
本次新冠肺炎疫情形势严峻，重症患者人数仍在增加。在新冠肺炎救治中，重症、危重症患者的救治是重中之重，也是降低病死率的关键。全国各地驰援武汉的医疗队中，有1.1万为重症专业医务人员，接近全国重症医务人员的10%。治愈患者中，轻症患者多不遗留功能障碍，但重症患者经临床治愈后多伴随不同程度的功能障碍，影响其回归家庭及社会。因此，对该人群进行康复治疗具有重要意义。结合以往对重症肺炎（包括细菌性和病毒性）的康复治疗经验，对新型冠状病毒肺炎重症患者康复的物理治疗部分进行探讨。姜宏英教授
重症患者的功能障碍(一)呼吸系统急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的发生是由于肺泡上皮受损所致，导致以下功能障碍：
?肺不张
?肺顺应性下降
?气体交换能力下降
?呼吸困难
?FRC下降
?氧转运受限
（二）全身各系统新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）的重症及危重症患者需要呼吸介入是由于患者主要是由于病毒所致肺部的病理改变和活动减少。患者患病住院期间多数时间处于卧床状态，因为疾病所致的不适症状、治疗使用的设备及管路的限制、活动区域的限定等因素决定了患者需要选择卧位休息和非活动的状态导致氧转运受限，骨骼肌肉系统功能受限。但大量的文献已证实卧床体位可对身体的各系统带来负面影响。
对心血管及呼吸系统的负面影响卧床会导致回心血量、心率、血液黏稠度增加，从而增加心脏做功，也易形成深静脉血栓，栓子一旦脱落甚至危及生命。而较长时间卧床后，站起时血压未能及时适应会出现体位性低血压，会出现头晕、肢体无力的表现。
卧床的体位导致腹腔内器官位置上移，不利于膈肌下降，同时胸腔内血容量增加，胸壁活动受限，均导致呼吸做功增加。对于肺部影响包括肺容积减少，分泌物潴留的问题。
对肌肉骨骼系统的负面影响患者卧床休息几天后，肌肉开始萎缩，可导致无力、协调障碍和平衡困难。可出现肌肉体积和力量下降，软组织（韧带、肌腱等）出现短缩。也要积极预防重力引起的机械应力和由于缺乏应力及跨关节肌肉收缩减少所致的失用性骨质疏松症。尤其是骨钙丢失严重的老年人群、绝经后妇女及使用类固醇人群更需要积极预防。
对免疫系统的负面影响活动减少及卧床休息时间增加后降低了细胞因子和抗体数量，因此卧床休息的痊愈者免疫力仍然处于降低的状态；另外，淋巴液也会减少，增加感染风险。
对代谢的负面影响卧床休息期间和肌肉收缩相对缺乏时，代谢方面会产生一些变化，主要是葡萄糖耐受不良和胰岛素敏感度降低。
对神经系统及心理的负面影响卧床休息及活动减少使大脑的电活动放缓、情感和行为变化、反应速度下降、睡眠障碍等。心理状态也受到影响，患者易出现沮丧、失去信心等心理症状。
新冠肺炎重症患者的康复治疗前评估任何治疗的开展都需要先进行评定，这是治疗整体中极为重要的组成部分，是治疗师制定干预措施的基石。在治疗过程中评定用于确定患者的进步速度、干预措施的适宜程度及确定治疗方法的效果。在新冠肺炎重症患者的评定中应包括主观检查如呼吸系统症状、主观量化指标等，以及客观检查，如呼吸肌力量评定、运动功能评定、日常生活活动能力评定等。在完整的治疗过程中，治疗师应经常进行再次评定以确定患者的病情是否有进展。例如，每隔一段时间治疗师应重新对患者进行评定以确定在进行治疗干预时其生命体征是否稳定，并确定患者的肺部情况是否可以适应并耐受干预措施。
新冠肺炎重症患者的康复目标结合以往对于重症肺炎基于证据的物理治疗实践，新冠肺炎重症患者的康复目标是尽可能使患者恢复到入院前的活动水平或更高水平，包括减轻疲劳及嗜睡；减少并发症，降低继发症发病率、降低死亡率、缩短总住院时长。
实现以上目标需要基于以下两点：
1.氧转运的最大优化，提高心肺功能a)改善通气效率
b)增加潮气量及改善呼吸频率
c)缓解呼吸困难
d)促进气道廓清
e)改善组织携氧能力
2.骨骼肌肉系统功能的最大化a)防止肌肉功能下降
b)预防深静脉血栓形成
c)预防压疮
4、同时课程种类资源丰富，各行各业都有，总有人需要。
5、同时课程种类资源丰富，各行各业都有，总有人需要。
新冠肺炎重症患者的康复方案物理治疗对活动减少提供的干预措施，以及呼吸治疗方法，可帮助优化氧转运及骨骼肌肉功能。
身体活动和体位改变是康复方案中的主要内容。
活动是指应用于心血管疾病及肺功能障碍患者的疾病管理并具有治疗性以及根据患者具体情况所制定的低强度活动。活动的目的是利用运动的即时反应以优化氧的转运，并通过活动增加呼吸时气流速度和通气量，以有效移动并清除气道内分泌物。即使是相对低强度的活动刺激也可以增加心肺功能障碍患者的代谢需求，这也是活动用于危重症患者的原因。尽管重症及危重症患者处于需要吸氧或机械通气的状态，但仍然可以移动、活动、坐起、站立、踏步、在环境允许的情况下在房间内步行。活动和运动是危重症患者物理治疗管理的最高等级，应首先应用这些干预措施。相比辅助或被动活动，主动活动对氧转运系统的治疗效果更佳。
体位转移的重力作用对于肺部、心脏及外周循环系统具有综合影响。因重力对氧转运直接而有效的作用，治疗性体位可以保持或增加动脉氧合作用，可延缓、减少或避免有创、机械、药理作用的呼吸支持，这是心肺物理治疗的首要目的。利用重力的治疗性体位的使用还能够有效引流气道内分泌物，辅助气道廓清，通过不同体位的改变来改善肺部的通气情况，可帮助改善呼吸频率、缓解呼吸困难的症状。体位改变的另一个重要目标是促进依赖于体位的体液移动来优化心脏功能。基于这个原因，患者应尽可能处于站立位，但应保持能够耐受和血液动力学相对稳定的状态，如耐受不了可缩短站立时间或在辅助下站立。站立位对肺部更具有积极影响，包括是肺容量最大化、最小化的肺泡塌陷、减小气道阻力、增加气道直径、增加肺的顺应性等。
重症患者活动的指导原则根据团队对多系统评定及讨论的结果:
?决定患者准备活动的时间，进行多系统的评定包括意识、药物、管路的管理、机械通气及呼吸支持；对重力和活动刺激的反应；禁忌症，预防措施以及配合的团队；
?对患者进行基于客观及主观的评定来确定治疗方案及安全的参数；
?通过观察患者对刺激的直接反应和长时间反应来规定重力及活动的程度（活动和运动的类型，强度，持续时间，频率）。
提高活动刺激的原则如下：
?基于患者的反应，循序渐进；
?如果活动的负荷增加后患者的生理反应发生的变化是合理的，且患者的状态持续稳定，那么可以尝试进行更高难度的活动；
?每次进行活动前都需要对患者进行再评估，评估贯穿治疗的始终；
?监控进级的患者在下述每个水平过程和后续中的情况，并记录反应和结果；
?增加强度。随着活动量的增加与支持及辅助的减少相对应，持续时间增加意味着整体运动强度的增加和改善；即患者随着治疗进展，对于安全性的限制逐步减少，能耐受更高的重力负荷和运动压力；
?随运动强度增加和持续时间延长，活动频率相对应地减少；
?部分患者进步很快，而部分患者基于个人反应可能需要更长时间适应当前活动量；
?监控患者的反应，直到病情恢复以及患者的静息状态，进行定性、定量的评估直到恢复到静息状态的基线情况。
活动的进阶可参考下图：
改善氧转运的治疗处方确定氧转运受损的病理生理问题后，部分问题可通过物理治疗解决。可通过物理治疗修复的问题级别优先。
呼吸治疗技术呼吸控制进行呼吸控制的目标是放松颈部及肩部的辅助呼吸肌，更多地使用腹式呼吸，并结合放松的缩唇呼吸，适当延长呼气相以减少呼吸做功，降低呼吸频率，减少辅助呼吸肌参与来降低辅助呼吸肌做功增加的耗氧量。引导患者平静呼吸时减少使用上胸廓，吸气时腹部隆起，帮助膈肌下降，增加吸气量。呼吸控制在活动和运动时结合动作可帮助缓解活动引起的呼吸频率加快导致的呼吸困难。
上胸廓及肩部放松对上胸廓及肩部的软组织进行放松及牵伸，缓解其软组织的疲劳程度及肌肉紧张的酸痛感。
气道廓清体位引流，治疗师通过评估确定肺部分泌物潴留的区域，根据区域进行体位的摆放，通过重力将痰液引流并移除。每个区域进行治疗性体位摆放再结合手法的治疗可将单个区域的治疗时间控制为3-5分钟。
主动循环呼吸技术（ACBT），由呼吸控制、胸廓扩张、用力呵气三个部分组成。呼吸控制主要是嘱患者进行平静、放松的潮气量呼吸，放松辅助呼吸肌和气道，一般进行5-10秒。胸廓扩张是引导患者增加吸气量，通过吸气的气流打开支气管的分支，帮助松动痰液，一般进行3～4次，治疗师可以将手置于患者的侧肋部引导患者进行吸气时扩张胸廓，如痰液不易清除可在呼气相时加入振动手法。用力呵气阶段的动作类似于用温暖的气息将眼睛呵起雾，可以清洁眼睛镜片。在呵气时声门是打开的，嘴唇为“O”型，一般进行2次。呵气分为两种，移动清除外周分泌物时需要进行中等强度的呵气，这样的呵气持续时间长，较低沉；另一种是清除中央近端分泌物的呵气，此时呵气的强度是高强度，深吸气后快速将气呵出。每进行1-2次呵气后必须通过呼吸控制进行调整，避免气道痉挛。
ACBT一般的进行顺序是：
1.呼吸控制5-10秒
2.胸廓扩张3-4次
3.呼吸控制5-10秒
4.用力呵气1-2次
5.呼吸控制5-10秒
如果进行一个循环后痰液没有清除干净，可再重复进行。在胸廓扩张、用力呵气进行后都需要进行呼吸控制进行放松。
呼吸肌力量训练应用机械辅助通气后，呼吸肌能力减弱，出现呼吸肌力量及耐力下降，其中膈肌下降最为明显。膈肌的功能下降后会增加辅助呼吸肌做功，增加耗氧量及能量的消耗。因此，可应用呼吸肌训练进行强化，如渐进式抗阻吸气肌力量训练，应主要进行膈肌力量训练，确保呼吸时膈肌的活动范围，增加肺通气量，减少辅助呼吸肌做功。
小结新冠肺炎重症患者康复的物理治疗干预措施是根据重症康复及病毒性肺炎康复的证据及实践经验作出的部分总结治疗意见。治疗应基于患者运动能力的受限、卧床、影响氧转运的外在因素和内在因素。而作为帮助重症及危重症患者从ICU时期到回归家庭、回归社会的先驱者，应保证患者早期活动安全、可行、有效，对氧转运产生直接及潜在的积极影响，减少并发症，使ICU的呼吸干预的收益达到最大。
书籍参考：
[1]DonnaFrownfelter,ElizabethDean,CardiovascularandPulmonaryPhysicalTherapy:EvidencetoPractice,5thed;[M]Mosby,USA,;Chapter1,7,17-21,33
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