失踪人口回归！
本期主题：
慢性阻塞性肺气肿COPD
可以发展为慢阻肺的疾病：
慢性支气管炎：指支气管壁的慢性、肺特异性炎症。如患者每年咳嗽、咳痰或伴喘息达3个月以上，连续2年或更长，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽，可以确诊——可发展为慢阻肺
慢性支气管炎急性加重的主要原因：呼吸道感染。
慢性支气管炎并发肺气肿，早期局限于小气道，仅闭合容积增大，动态肺顺应性降低，静态肺顺应性增加。侵犯到大气道时，肺通气功能障碍，第一秒用力呼气容积、最大呼气中期流量和最大通气量均降低。
肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化——可发展为慢阻肺
COPD与慢支、肺气肿、哮喘的关系：
当慢性支气管炎或（和）肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，诊断为COPD。
若患者置于慢支和（或）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD，而视为COPD的高危期。
COPD时气流受限基本为不可逆性，哮喘多为可逆性。当支气管哮喘进展为不可逆气流阻塞时，可诊断为支气管哮喘合并COPD
发病机制——炎症：
临床表现：
症状：
慢性咳嗽：常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。
咳痰：一般为白色粘液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。
气短或呼吸困难：早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短——COPD标志性症状。
喘息和胸闷：重度患者或急性加重时出现喘息。
其他：晚期患者有体重下降，食欲减退等。
体征：
视诊：桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸。
叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。
听诊：
①两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干啰音。
②心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。
实验室检查和辅助检查：
1、血气检查：
当FEV1＜40%预计值时或具有呼吸衰竭或右心衰竭的COPD患者均应做血气检查。
血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症。
呼吸衰竭的血气诊断标准：静息状态下海平面吸空气时动脉血氧分压＜60㎜Hg伴或不伴动脉血二氧化碳分压增高＞50㎜Hg。
2、其他实验室检查：
低氧血症时，即PaO2＜55㎜Hg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积＞55%可诊断为红细胞增多症。
并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌，常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌。
3、肺功能检查——判断气流受限的客观指标。
重复性好，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。
气流受限程度的判断：
FEV1占预计值的百分比：是中、重度气流受限的良好指标，变异性小，易操作，为COPD肺功能检查的基本项目。
FEV1/FVC：是一项敏感指标，可检出轻度气流受限。
吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%，可确定为不能完全可逆的气流受限。
4、影像学检查：
（1）胸部X线检查：
对确定肺部并发症及与其他疾病如肺间质纤维化、肺结核等鉴别有重要意义。
早期胸片无明显变化。
后期胸片纹理增多、紊乱等非特征性改变。
主要X线征为肺过度充气——
肺容积增大。
胸腔前后径增长。
肋骨走向变平。
肺野透亮度增高。
横膈位置低平。
心脏悬垂狭长。
肺门血管纹理呈残根状。
肺野外周血管纹理纤细稀少等。
有时可见肺大疱形成。
（2）CT——不作常规检查，但可鉴别诊断
病程分期：
急性加重期：
患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者。
患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。
稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
病情严重程度分级指标：FEV1占预计值的百分比。
1级：≥80%预计值。
2级：50-79%预计值。
3级：30-49%预计值。
4级：＜30%预计值。
诊断：
1、病史采集：症状+既往史+系统回顾+接触史。
暴露危险因素：吸烟、职业、室内/室外污染。
症状：慢性咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难。
既往史和系统回顾注意点：
出生时低体重、童年有无哮喘等变态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病史如结核病史。
COPD和呼吸系统疾病家族史。
COPD急性加重和住院治疗病史。
有相同危险因素如吸烟的其他疾病，如心脏、外周血管和神经系统疾病。
不能解释的体重下降。
其他非特异性症状：喘息、胸闷、胸痛和晨起头痛。
注意吸烟史（按年计算）及职业、环境有害物质接触史等。
2、诊断COPD的金标准——肺功能测定指标。
3、诊断COPD的必备条件——存在不完全可逆性气流受限。
鉴别诊断：
最常见的合并症：心血管疾病、抑郁和骨质疏松
并发症：慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病
治疗：
疾病的评价和监测。
减少危险因素。
稳定期的治疗：
教育。
药物：
支气管舒张剂——控制COPD症状的主要治疗措施。
①作用：可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。
②分类：
β2受体激动剂：
Ⅰ.短效定量雾化吸入剂：沙丁胺醇、特布他林等。
Ⅱ.长效定量吸入剂：福莫特罗、沙美特罗、茚达特罗等。
抗胆碱药：可阻断M胆碱受体。
Ⅰ.异丙托溴铵气雾剂——爱全乐。
Ⅱ.长效：噻托溴铵——思力华、能倍乐。
甲基黄嘌呤类（茶碱类）：可解除气道平滑肌痉挛。缓释型或控释型茶碱每天1次或2次口服可达稳定的血浆浓度，对COPD有一定效果。
复方制剂：
Ⅰ.沙美特罗氟替卡松——舒利迭。
Ⅱ.福莫特罗布地奈德——信必可。
不用作用机制与作用时间的药物联合可增强支气管舒张作用，减少不良反应，β2受体激动剂、抗胆碱药物和（或）茶碱联合应用，肺功能与健康状况可获进一步改善。
3、非药物
急性加重的治疗：
确定病因及病情严重程度。
根据病情严重程度决定门诊或住院。
支气管舒张剂，药物同稳定期。
控制性吸氧：鼻导管吸氧时，吸入的氧浓度与给氧流量有关，估算公式为吸入氧浓度（%）=21+4X氧流量（L/min）。一般吸入氧浓度为28-30%，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。
抗生素治疗。
糖皮质激素：
对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙30-40mg/d，也可静脉给予甲泼尼龙。连续5-7天或雾化吸入气管舒张药物。
如有呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，具体治疗方法要参考这些疾病治疗。
支气管肺泡灌洗术。
无创正压通气在呼衰中应用：
1、应用指征（ALI/ARDS，无紧急插管指征）：
呼吸次数＞30次/分。
吸氧3-5L/分，SaO2＜93%。
有明显的胸闷和呼吸困难。
2、禁忌症：
有危及生命的情况（紧急插管）。
气道分泌物多和排痰能力障碍。
意识障碍或不配合NIPPV治疗。
血流动力学不稳定和有多器官损害。
慢阻肺真的是超级常见的感觉。
在呼吸内科实习的时候，感觉看到的全都是慢阻肺的病人。
所以，还是挺重要的！！！
其实，今天下午的时候在写停更公告来着。
可是，写了个标题后又删了。
虽然一边实习一边复习考研真的很忙很忙，
可是还是不想停更，
哪怕是间隔不定的随缘更新也好，
都不想停更。
好好加油吧！
点个赞，