斜视合并ldquo翻白眼rdquo

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简要病史

?女，23岁，7岁时发现外斜视，明显加重半年。

?未曾矫治，平时戴近视眼镜。无复视，无歪头视物。

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专科检查（术前）

·裸眼视力：OD:0.03OS:0.05

·快速散瞳验光：

OD:-5.00DS/-1.25DC*25=1.0

OS:-4.00DS/-1.25DC*70=1.0

·眼位和眼球运动：

双眼可正位，遮盖出现交替外斜35°～40°,L/R5-10°，无明显A-V征，左眼主斜（图1）；

左眼内上转亢进+1，外上转亢进+1（图2）。

·半透明板遮盖左眼，明显上飘（+），遮盖右眼，上飘不明显（图3）。

·眼底照相：双眼外旋（+）（图4）。

·同视机：

同时知觉：单眼抑制

他觉斜角：-26°L/R4°

融合范围：无

立体视：无

上转25°：-26°L/R4°

下转25°：-26°L/R3°

DVD定量：

左眼第一眼位18PD，向左肩歪头时8PD；

右眼第一眼位未引出上飘，向下方注视时2PD，向右肩歪头时16PD（图5）。

·三棱镜检查：

RXT`cc50+14PD

LXT`cc50+14PDL/R8PD

图1.二方位眼位照相:双眼可正位，遮盖出现交替外斜35°-40°,L/R5-10°。

图2.九方位眼位照相：双眼可正位，左眼内上转亢进+1，外上转亢进+1，其他眼球运动正常。

图3.半透明板眼位照相：半透明板下左眼外上飘（+）。

图4.眼底照相：双眼外旋（+），右眼外旋15.4°，左眼外旋15.3°。

图5.歪头试验照相：患者无明显歪头，第一眼位可控正位。向右肩歪头时，右眼上斜16PD，向左肩歪头时，左眼上斜8PD。

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诊断及治疗方法

诊断：1.双眼间歇性外斜视

2.双眼DVD（左眼大于右眼）

3.双眼屈光不正

手术方案：左眼外直肌后退10mm（向下移位半个肌止宽）+内直肌缩短8mm（向下移位半个肌止宽）

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专科检查（术后）

术后第一天

·双眼同侧复视。

·眼位：双眼交替内斜10°ACT:轻度L/R（图6）。

·双眼球运动正常:左眼外转轻度受限-2，左内上转亢进消失，外上转亢进+1（图7）。

·半透明板下：双眼上飘（-）（图8）。

·眼底照相：客观旋转角无明显变化（图9）。

·双马氏杆：双眼无旋转。

·三棱镜交替遮盖试验：

RET’cc16PD

LET’cc16PD

图6.术后二方位眼位照相：双眼交替内斜5-10°，遮盖出现L/R5°。

图7.术后九方位眼位照相：双眼球运动正常，左内上转亢进消失，外上转亢进+1。

图8.术后半透明板眼位照相：左眼轻上飘。

图9.术后眼底照相：客观旋转角无明显变化，右眼外旋14.8°，左眼外旋15.0°。

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病例分析

1.间歇性外斜视是最常见的一种外斜视，多于学龄前发病，病情发展变化非常缓慢。间歇性外斜视可合并分离性垂直性偏斜，即DVD,表现为两眼非共轭的分离性垂直偏斜，即遮盖任一眼，该眼都上斜，这种上飘在患者疲倦、紧张或全身状态差时往往更为明显。DVD一般不会主诉眼部不适和复视，外观上表现为眼球露白或翻白眼，也可引起异常头位，多数表现为头向低位眼偏斜。DVD多为双眼发病，对一眼不明显者，延长遮盖时间和嘱患者注视远处视标常可引出。本病例患者左眼DVD明显，左第一眼位、内转和外转时均可出上飘。右眼第一眼位不明显，在向下方注视和向右侧歪头时才出现上飘。双眼不对称的DVD，容易误判为眼球内上转亢进（另一眼的外上转不足）、外上转亢进（另一眼的内上转不足）、歪头试验阳性，而误诊为上下斜肌、直肌的麻痹。需要反复检查并结合眼底旋转、代偿头位等情况进行综合分析。

2.双眼不对称的DVD可同时合并同轭性的垂直斜视。表现为上飘眼注视时，另一眼下斜，仅管此时该眼也可出现上飘，但仍为低位眼。垂直斜视可以是原来即存在，合并有DVD。也可以是由于DVD单侧眼球上飘，导致上直肌长度再适应、挛缩而继发产生共轭性上斜视。分离性垂直偏斜与共轭性垂直斜视的发病机制和手术方式不同，因此当两者同时存在时，应详细检查予以区分和鉴别。

3.一般临床上DVD的手术指征是上斜≥10PD，根据眼球在第一位、内转或外转时上飘明显而选择不同的手术方式，主要分为两种：（1）上直肌减弱术：眼球上飘在眼球外转表现明显时，可选择上直肌减弱术。对于双眼不对称的DVD，一般选择双眼不对称的上直肌后退术，如只做单眼，术后常会出现另一眼明显上斜。常规的上直肌后退量为：上斜10PD以下不手术；上斜10~15PD后退6~7mm;上斜15~20PD后退8~9mm;上斜21~30PD后退10~11mm。（2）下斜肌前转位：当眼球上飘在眼球内转表现明显时，则表现为眼球内上转亢进，可单独或与下斜肌功能亢进同时存在，需要仔细鉴别。当两者同性存在时，通过下斜肌前转位术，将切断的下斜肌鼻侧断端转位缝合于下直肌颞侧止端附近，改变下斜肌的作用方向，这样既减弱下斜肌功能亢进，又可通过对眼球的“锚定作用”减弱上飘。（3）其它所有加强眼球下转功能，减弱上转功能的手术，均可以改善眼球的上飘。

4.“翻白眼”或眼球“露白”是DVD的常见的临床表现。如果患者的上斜度小，无碍外观通常不需要手术。本例患者第一位可控正位，在内转或外转时表现出下方眼球露白，即“翻白眼”而影响外观。同时，双眼DVD程度明显差异，如只做DVD较明显的左眼上直肌后退或下斜肌前转位，可能导致右眼隐匿性的DVD术后转变为显性，故本病例未进行此类手术。此外，本例患者为间歇性外斜视，双眼控制正位时左眼上飘不易自发出现，说明眼位正位时双眼融合功能对DVD有良好的抑制作用，因此水平眼位矫正对上飘也有一定的抑制作用。因此，我们采用了在矫正外斜视的同时进行水平直肌垂直移位：即在后退或缩短内直肌与外直肌时，再将该肌肉向下移位，以增强下转的力度。通常移位量相当于肌止端宽度的1/2或2/3，一般可矫正上或下方斜视度相差5~10PD。

医院眼科斜弱视与小儿眼科

?医院眼科为中山大学中山眼科中心援疆单位，是全疆最早设立斜医院之一，斜弱视综合诊治水平具有较高的知名度和影响力。本专科现有教授/主任医师4人、副教授/副主任医师2人，主治医师1人，住院医师2人，验光师4名，其中硕士生导师2人，援疆专家1名。

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?此病例分享旨在科普斜弱视疾病知识，剖析斜弱视疑难问题，增进对疑难病例的诊断思维，提高医疗诊治水平。

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