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.07.27
在“中国民族医药学会眼科分会年学术交流会中，来自成都中医院的袁晓辉老师为我们带来了《集合不足型外斜视的治疗体会》的主题演讲，下面是袁晓辉老师演讲的主要内容。
今天与大家一起探讨的是：集合不足型外斜视的治疗体会。为什么我要讲这个呢？因为集合不足型外斜在临床上是比较常见的，但是大家很容易忽视它。主要从这几个方面来给大家探讨一下。首先，什么是集合型外斜视？就是看近距离的外斜视度大于看远距离的外斜视度，一般在15个棱镜度以上，我们称它为集合不足型外斜。AC/A值是偏低的，它其实也是共同性外斜视的一种类型。
临床特征
1、看近的斜视度明显大于看远时的斜视度，我们刚刚也有说到，要超过15个棱镜，我们才能诊断它为集合不足型外斜。AC/A值是比较低的。
2、这个疾病的人群发病率为1%，占斜视的6.4%，占间歇性外斜的比例就比较高了，有19.5%，我们知道间歇性外斜视在临床上发病率是非常高的。很多孩子来的时候，你看不出来，但是有些家长就比较敏感，观察得比较仔细，他就会说我的孩子有时候眼睛会不在正中，我就会问他是不是在孩子发呆的时候或者精力不集中的时候，他的眼睛就会跑出去。这种间歇性外斜视临床上是非常多的。
3、那么这种斜视它的特点就是易出现视疲劳，尤其是在看近的时候。二十多年前我第一次遇见这种病人，一名30多岁的女病人，她非常明显，甚至会出现恶心呕吐的现象，看过很多眼科大夫，一到眼科这边首先是“清排”，大家都知道，首先考虑到青光眼，最后的检查结果都是正常的，眼科大夫就说她没问题，可是她就很痛苦，她觉得她是有问题。后来她来我们这边检查，因为我们是搞眼肌的，来了之后我们首先给她检查眼位，发现她看近的时候，大概有10度的外斜，我就问她的一些症状，太符合了，而且这个病人已经到了什么程度呢？吃饭的时候，她夹菜，从碟子里面到夹到碗里面都想吐。这已经是非常严重的程度了。后来这种病人我们也见了很多，当时没有视觉训练这种，三棱度度数比较低也没有进行手术治疗。但是病人还是很感激，因为终于知道病因了。
4、对双眼单视功能影响较大，尤其是对立体视的建立和形成。
5、发展速度较快，到后期一般都会发展成恒定性外斜视，融合功能逐渐丧失，导致看近视疲劳严重
6、大多数选择手术治疗，因为毕竟通过视觉训练是改善不了的。有的医生会选择单纯行单眼内直肌截除，但是以前在北大学习的时候，老师说很少选择这种单纯的缩短，因为效果是不可逆的，而且术后远期欠矫率50%；所以对看近斜，看远几乎是正位的这种患者，其实他的手术效果也不是很好。
专科检查
病人来了之后，首先要做的检查是裸眼视力以及矫正视力，同时睫状肌麻痹之后做散瞳验光。刚开始学的那会儿是阿托品散瞳，但是阿托品散瞳很多孩子的接受度是很差的，因为它的时间维持比较长，有的孩子可能要一个月以后，看近才会恢复，家长孩子接受度不强。调节性内斜这些，我们肯定要用阿托品，或者部分调节性内斜视，都可以用阿托品眼膏散瞳。但是对于这种外斜或者正位眼的患者，现在都选用托吡卡胺散瞳，13岁以后我们一般不散瞳，了解大概的眼前节和眼底的情况。
那么首先是眼位和斜视度的测定。主要是采用角膜映光法，因为角膜映光法是最简单的，手电筒一照，遮盖以后，看看有没有斜视，首先确定他是显斜还是隐斜，通过角膜映光法就可以判断。那我们要定量的话就加上三棱镜遮盖。每个孩子我们都要观察他的眼球运动，有没有肌肉运动的障碍。三级功能相信大家都会查，同视机是我们搞眼肌必备的，同时视、融合视、立体视是一定要查的。包括双眼视功能的检查，一般我们是用Bagolini线状镜，Worth四点灯，远近都要查；调节灵敏度、调节幅度还有调节反应，这些都要去查。
那么，这个角膜映光法书上也有，如下图所示，瞳孔圆是15度，中间是30度，最外围是45度，这是一个粗略的检查，这个只能说这孩子的大概的斜视度是多少，如果要做手术的话，绝对不能依据这个来做手术。最常规的是加三棱镜做遮盖，根据三棱镜的度数来设计他的手术量。
Bagolini线状镜的话，现在临床上也有用这个，一边放在45度，一边放在度。你看第一个图就是正常的视网膜对应，第二个图可以看出是左眼黄斑抑制，有个中心的抑制，小角度斜视就会出现。那么外斜视会产生交叉的复视，内斜视可以产生同侧的复视。最后一个是单眼抑制，斜视时间长了之后，斜视眼就被抑制了，只有左眼在看。
非手术治疗
如果病人15个棱镜度以下的，看远又是正位，那么这种做手术是非常难的，容易做过。其实这部分人就是视疲劳很严重的人群，那么我们首先采用的是视觉训练。去年有遇到一个30岁左右男性病人，就是一个集合不足的患者，检查结果是有10个棱镜度的斜视度，如果做手术做单纯的截除的话效果也不肯定，我就给他做了视觉训练。当时给他做的主要是增强正融像范围，这个病人做了之后效果非常好，而且做了之后症状明显减轻。如果非手术治疗无效的话，则采用手术治疗。
视觉训练里面有包括聚散球。视觉训练针对微小斜视，就是手术不好做的病人，训练效果还是挺好的，医院也在做视觉训练，成人和孩子都在训练，其实有些近视，外面说可以治近视都是些噱头，有些孩子早期就是一个调节性的问题，假性的，他通过视觉训练，视力肯定会有恢复。但这只是针对调节性的近视，轴性的近视肯定治不了。聚散球就是通过生理性的复视来做正融像的训练，就是集合训练，这个主要做集合训练。红绿可变矢量图也一样，通过滑动这个来练他的集合。然后还有集合卡和裂隙尺等，都是练集合的。通过训练来练正融像性辐辏，因为这种外斜，它分开可以，但是它的内融合不够也就是正融像不够，需要通过训练来增加它的正融像范围，增加之后，患者视疲劳的现象会明显改善。去年的那个病人，他做了训练之后就不斜了，我还是第一次遇见，觉得很神奇。一般我们做了视觉训练之后，症状减轻了，但是斜视度改变不大。
手术治疗
在看近的时候，第一眼位大于或等于15个棱镜度，我们就选择手术治疗。一般采用外直肌后徒联合内直肌缩短，因为这种手术的量比较小，所以你选择的量也是不好控制，容易做过，所以就说为什么很多人不愿意碰这个手术。但是现在这部分的人群也很多，孩子也比较多。做孩子的手术的时候，我们术前会反复地查，因为孩子是全麻，不能做过，做过了家长是绝对不能接受的，做欠一点还好。做过之后外斜就变内斜了，家长就会接受不了。外直肌最小的后徒我们做到3mm，内直肌最大缩短量为5-6mm。
1mm到底解决多少棱镜度？1mm解决多少棱镜度并不是确定，你照着这个设计绝对没事？其实不是这样的。要根据病人的情况以及肌肉的松紧以及厚度，这样再慢慢地体会。我们一般认为外直肌后徒1mm约矫正2Δ~3Δ，内直肌截除1mm约矫正4Δ，单眼外直肌后徒联合内直肌截除1mm约矫正4.5Δ~5Δ。
术后要做密切的观察同时要配合视觉训练。尤其是外斜，外斜大家都知道，在报道当中外斜的复发率是非常高的，在外斜术后我们就要注重它功能的训练，三级功能的训练，同时视知觉训练，很多都要加上，以巩固他的手术结果，减少回退。
我们要注意这几个方面的问题。一是，手术仍是治疗这类斜视的有效手段。主要是选择手术治疗，手术之后做一些功能的训练。
二是，关于手术时机一直争论较多。要维持他的视功能的话，手术要尽早做；视觉训练无效的话就选择手术治疗。
三是，在手术设计方面，集合不足型手术效果易回退。所以我们主选的手术还是以单眼外直肌少量后徒+内直肌缩短术为主，这种手术效果比较肯定。
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