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.11.01
前言
儿童存在生理性远视，对于不同年龄的孩子，生理性远视的度数是略有不同的。3-5岁生理性远视是度以下，5-6岁是度以下，6-7岁是度以下。
李莉
主任医师，博士副教授，硕士研究生导师，博士研究生
中国医师协会眼科医师分会斜视与小儿眼科专业委员
北京医学会眼科分会常务委员
中国医疗保健国际交流促进会视觉健康分会委员
中国医学装备协会眼科专业委员会委员
《中国斜视与小儿眼科杂志》编委
《中国医药科学》杂志编委
今天给大家的分享的主题是：儿童内斜视的屈光矫正。
01
儿童正常的屈光状态
我们先了解一下儿童正常的屈光状态。我们知道，儿童存在生理性远视，对于不同年龄的孩子，生理性远视的度数是略有不同的。3-5岁生理性远视是度以下，5-6岁是度以下，6-7岁是度以下。而散光呢，正轴散光在度以下，斜轴散光在度以下。
下图是婴儿和儿童屈光矫正指南。用红色标记的就是远视合并内斜的患儿，在0-3岁基本有度的远视力，建议给予屈光矫正。
我们做屈光检查，有显然验光、散瞳验光，还有一些患者需要做散瞳后复验。显然验光一般用在诊断性，刚刚刘教授也有讲到，白内障术后我们一般可以做显然验光。也有一部分患儿需要做散瞳，他的目的并不是为了解除睫状肌的麻痹，而是为了方便我们的检影。
在临床中经常使用的睫状肌麻痹剂有三种。1%阿托品是比较经典的睫状肌麻痹剂，使用的频次是2-3次/每日，连续3-5天，要根据不同的年龄，对于小的婴幼儿，一般是一天点2次，甚至有一天点1次，连续点3-5天；适用的范围是0-12岁首次验光，还有内斜视的患者，首选是1%的阿托品睫状肌，恢复的时间较长，是21天。还有另外两种睫状肌麻痹剂是1%盐酸环喷托酯和0.5%复方托比卡胺。主要用在7岁以上，一般是单纯的近视，或者是复诊的患者。恢复的时间相对来说会短一点，3天或者是6个小时。
02
儿童内斜视分类
我们来看一下儿童内斜视的分类。这是我们年在中华眼科杂志上，有个关于儿童斜视分类的专家共识，内斜视一共分为五大类，下面就根据分类来说一下屈光矫正的问题。
先天性内斜视
1、先天性内斜视是在出生早期或者出生六个月内发病。
2、一般斜视角度比较大，大于40个棱镜度，多数病人双眼视力相等而呈交替注视，少数为单眼斜视，同时伴有其他疾病，所以我们要排除这种单眼斜视是由什么原因引起的弱视。
3、屈光状态为轻度远视，戴镜不能矫正眼位。
4、有部分的患者存在家族史。
屈光矫正原则
1、50Δ或50Δ以上的内斜视，屈光度小于+2.00DS，交替注视，不存在弱视，可不配戴眼镜，早期需要手术治疗，尽早增加建立双眼视的机会。
2、+2.00DS及+2.00DS以上远视，应该首先戴镜矫正，戴镜3个月后眼位不能矫正，需要手术治疗。
3、内斜视术后复发或者欠矫，存在远视性屈光不正应该给予全矫配镜，观察眼位的情况。
4、伴弱视患儿，需优先弱视治疗，直到双眼视力基本平衡，再考虑手术。
调节性内斜视
一、屈光调节性内斜视
1、屈光性调节内斜视的发病年龄一般为2-3岁，这个年龄段的孩子刚开始的时候，看近比如说看书的时候，由于调节出现的这种斜视，有可能表现为间歇性的，并不是一开始出现就是很大角度固定的内斜。
2、屈光状态多为中高度远视，戴镜后能够矫正眼位。这类孩子往往不用等到3个月，来复查的时候，我们发现戴镜之后，孩子的内斜就得到了矫正。
3、可伴有单眼或双眼弱视。
4、AC/A正常。
下图这个患儿伴有度、度的远视，戴镜矫正后，斜视得到完全矫正，并且眼位是正位的。
屈光矫正原则
1、阿托品散瞳验光，足矫戴镜，充分矫正以减轻调节。
2、大多数戴镜3个月，斜视消失，半年散瞳验光换镜。
3、不要过快降低眼镜度数。如果我们眼镜度数降得过快，可能会由于人为的因素，把调节性内斜视的孩子变成部分调节性内斜视的孩子。
二、非屈光性调节性内斜视
1、多在1-4岁发病。
2、伴有轻度远视。
3、看近时斜视角明显大于看远时（≥15Δ）。
4、AC/A值高。
屈光矫正原则
1、高AC/A比值的内斜视，远视度数即使很小，任何没有被矫正的屈光不正都将激发集合，因此远视性屈光不正，甚至少到+0.50DS都应予以充分矫正。
2、首选双焦点眼镜治疗，散瞳验光，看远矫正全部远视，看近再加+3D的双焦点眼镜，以看近时为内隐斜为宜。
3、5岁以上可逐渐减少双焦点眼镜的近用镜片度数，每次验光减少+0.5-1.0D，通常6-12个月重新散瞳验光。
4、到8-9岁时可去掉近用镜片，改用普通眼镜。
部分调节性内斜视
部分调节性内斜视，往往戴镜后仍然存的一定的斜视角度，只能矫正一部分内斜。对于这部分患者，如果伴有弱视，我们要先进行弱视治疗。
下图的患儿戴镜后只能矫正一部分的度数，仍然残留一部分的内斜。
屈光矫正原则
1、先足矫配镜，坚持戴镜，弱视治疗。
2、6个月后，双眼视力基本平衡，最好视力0.8，对剩余斜视度行斜视手术。
非调节性内斜视
1、多为大龄幼儿发病。
2、无明显远视，亦可能有近视，戴镜不能矫正眼位。
3、单眼者多伴有弱视。
其他
其他类型的内斜视，例如微小内斜视、周期性内斜视、急性共同性内斜视，根据散瞳验光结果，足矫配镜。
继发性内斜视
继发性内斜视多见于外斜视手术过矫的患者。对于早期过矫的患者，我们需：
1、如术前散瞳验光为远视，有眼镜，戴镜观察眼位。
2、如术前验光为生理性远视，未配镜，可依年龄、根据生理性远视的程度予以配镜，或者略微过矫，来观察斜视眼位。往往过矫的孩子，打破这个融合，我们会发现连续性的内斜角度会越来越大，控制不住就需要二次手术。
这是一个比较大龄的孩子，间歇性外斜视术后三个月，发生连续性内斜视。
眼球震颤合并内斜
还有一类就是眼球震颤合并内斜，配镜的原则和我们前面讲的是一样的，在常规的屈光检查之后，进行足矫配镜。对于伴有代偿头位，不能手术，或者患者家属不愿意接受手术，代偿头位的矫正，我们可以给患者配戴三棱镜。下图是一个面向左转，视线向右的一个代偿头位的孩子。我们给他配戴了一个双眼底向左8Δ的三棱镜之后，头位有明显的改善。
03
病例分享
再给大家分享三个病例。如下图所示，2岁的男孩，出生5个月后发现“对眼”，通过病史查看，考虑他应该是一个先天性内斜视的孩子。通过检查，发现孩子双眼是可以交替注视的，没有眼球运动异常。经过散瞳验光后，发现有度的远视或者是与度的近视，这种情况，大家觉得他需要配镜吗？
如果是这种情况的话，可不配镜。因为他是一个先天性内斜，又能交替注视，可以考虑早期手术。
这也是一个先天性内斜视的病例。我们发现患儿右眼注视差，左眼注视，只有右眼表现出一个15°的斜位。眼球运动是正常的，通过阿托品散瞳验光，我们发现他存在远视屈光参差。这样的患者我们就要给他全矫配镜以及弱视治疗。当双眼视能交替注视后，我们再看斜视的角度来考虑择期手术。
这也是一个先天性内斜视的患者，也存在一只眼睛注视差，单眼弱视的问题。我们要排除其他的眼部疾病。散瞳验光之后，发现存在度的远视。这样的患者，因为他存在单眼的弱视，我们需要给他配镜，配镜是为了弱视的治疗。当双眼视力能够达到平衡，能够进行交替注视，出现交替斜视，我们再考虑进行手术治疗。所以，伴有弱视的孩子如果有斜视，我们需要先进行弱视的治疗。
复诊时间
首次复诊时间：
1、内斜视合并远视戴镜后3个月复查。复查的目的就是，看戴镜之后，斜视角度是不是得到部分的矫正，或者是完全的矫正，来决定下一步的治疗方案。
2、对于伴有弱视以及可疑弱视的患者，可以把复查的周期缩短，2个月左右来复查，进行弱视相关的一些治疗。
3、斜视手术后伴斜视手术过矫的这部分患者，我们给他一个过矫的眼镜，过矫周期要缩短，一般是每周进行复查。
04
小结
1、了解儿童屈光特点。
2、掌握儿童不同类型内斜视眼镜验配的原则。
3、正确使用睫状肌麻痹剂。
4、耐心检影，必要时低龄儿童使用镇静剂，婴幼儿准确检影验光是正确验配的基础。
5、定期复诊，更换眼镜。
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